Conformément aux articles L.321-2 et R.321-2 de la loi sur la sécurité sociale (CSS), en cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer une lettre d’interruption de travail à l’assurance maladie primaire (CPAM) dans les deux jours suivant une interruption de travail, indiquant les prescriptions déterminées par le médecin, comme ainsi que la durée possible de l’interruption. En l’absence de telles informations, la CPAM est en droit de refuser le bénéfice des indemnités journalières liées à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible. C’est tout l’intérêt qui a été suscité par la décision de la 2ème chambre civile de la Cour de cassation lors de la audience publique du jeudi 11 février 2016 (appel no 14-27021) et plaidoirie contre Mademoiselle Linda X contre la compagnie d’assurance maladie primaire de Seine-Saint-Denis.
Mlle Linda X, employée d’une entreprise, a décidé de prendre un congé de maladie. La Caisse d’assurance maladie primaire de Seine-Saint-Denis (CPAM) a refusé de lui accorder des indemnités journalières pour la période du 24 au 31 octobre 2012, au motif que l’absence de travail ne lui était parvenu que le 14 novembre 2012. L’assuré s’est ensuite adressé au tribunal de sécurité sociale de Bobigny (TASS) et a exigé le versement de prestations en espèces. Le tribunal de la sécurité sociale a donc estimé que cette sanction était disproportionnée et que le fonds primaire devait se soumettre au paiement des indemnités journalières le 23 septembre 2014. Ce dernier a ensuite interjeté appel en cassation. Le 11 février 2016, La Cour de cassation a révoqué le jugement de TASS et l’a annulé dans toutes ses dispositions et rejeté de facto Mademoiselle X de sa demande.
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« Cela était dû à un jugement de cette façon, même s’il ressort clairement de ses résultats que Mme X… n’a pas établi qu’elle avait remis l’absence de travail à la Caisse avant la fin de l’absence, de sorte que la Caisse ne pouvait exercer son contrôle pendant ce temps, le tribunal qui ne pouvait pas avoir la Caisse à allouer une partie des prestations demandées qui a violé le texte ci-dessus » ; et avec le moyen accompagnant le présent arrêt :
- « CONSIDÉRANT qu’en vertu de l’article R 323-2 de la loi sur la sécurité sociale, l’assurance maladie primaire est en droit de verser des indemnités journalières en rapport avec la période pendant laquelle l’inspection a été effectuée impossible en raison du non-maintien de l’interruption de travail ou de la obtenir une telle pause après la fin du repos ; que cette disposition ne devrait s’appliquer que si la notification de cessation de travail n’est pas parvenue à la Caisse, le tribunal de la sécurité sociale a violé l’article R 323 -2 de la sécurité sociale » ;
- « CONSIDÉRANT que les lois et règlements de la loi sur la sécurité sociale sont soumis au public , qu’il n’est pas possible ni pour les parties ni pour le juge de s’en écarter ; qu’en vertu de l’article R 323-2 de la loi sur la sécurité sociale, l’assurance maladie primaire est en droit de refuser le bénéfice des indemnités journalières qui sont basées sur la prise de la période au cours de laquelle son contrôle a été rendu impossible ; que dans le cas présent, le fonds a explicitement privé Mme X… de ses indemnités journalières après avoir bénéficié de sa pause de travail après son repos et l’a empêché de faire quelque contrôle que ce soit. ; que le Tribunal de la sécurité sociale, en s’accordant le pouvoir de modérer la sanction prévue dans le texte applicable de sa propre autorité, a commis un excédent de pouvoir et violé l’article R 323-12 du Code de la sécurité sociale » ;
- « CONSIDÉRANT que l’article 6-1 de la Convention européenne des droits de l’homme, qui ne respecte en aucun cas le pouvoir du juge de la sécurité sociale de statuer « équitablement » et de modérer une sanction imposée par une caisse d’assurance maladie primaire en vertu de la loi ; comme il l’a fait, le tribunal de sécurité a violé l’article 6, paragraphe 1, de la Convention européenne des droits de l’homme ».
Dans quelle mesure l’envoi d’une pause tardive du travail peut-il priver un assuré des indemnités journalières dues au titre de l’assurance maladie ?
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Dans cet arrêt, la Cour de cassation a émis une évaluation des conditions de versement des prestations en espèces de l’assurance maladie (I) et en même temps corrigé l’interprétation erronée de la Cour de sécurité sociale en ce qui concerne la décision de la CPAM (II).
Une évaluation stricte des conditions de versement de l’indemnité journalière
Avec un déficit d’environ 7,5 milliards d’euros en 2015, l’état critique des finances de l’assurance maladie pourrait s’expliquer par une augmentation des dépenses (3,4 %) plus rapide que celle de ses revenus (2,9 %). En conséquence, les autorités de sécurité sociale exigent que les formalités relatives à la validité des congés de maladie soient suivies par écrit, ce qui laisse peu de place à l’intransigeance.
L’article R.321-2 de la loi sur la sécurité sociale prévoit que le salarié doit envoyer le certificat médical à son compagnie d’assurance maladie primaire. Cette période de repos doit être envoyée à la Caisse dans les deux jours suivant la consultation du médecin, par la poste ou par dépôt dans des boîtes aux lettres ou à la réception. Le transfert des congés de maladie est l’une des exigences du Sinequanon pour le versement de l’indemnité journalière. Toutefois, le paiement des indemnités journalières d’assurance maladie est soumis à différentes conditions : en particulier, il existe une obligation d’arrêter toute activité qui n’est pas approuvée sur ordonnance d’un médecin.
En cas de retard de livraison, la CSS prévoit d’informer l’assuré du retard détecté et de la sanction à laquelle il est suspendu en cas de récidive dans un délai de 24 mois à compter de la date de prescription du jugement en question. En cas de récidive dans un délai de 24 mois, la Cour de cassation distingue à juste titre deux hypothèses : soit la notification d’interruption de travail (initiale ou prorogation) est envoyée mais reçue avant la date de fin du délai de prescription : le montant entre la date de prescription de l’arrêt (initial ou renouvellement) et l’indemnité journalière due est réduite de 50 %. Soit l’absence de travail (initiale ou renouvelée) est envoyée périmée et reçue après la date de fin de la prescription : art. R323-12 de la CSS indique que la caisse populaire a le droit de refuser le bénéfice des indemnités journalières pendant la période au cours de laquelle son contrôle a été fourni impossible. Par conséquent, toute interruption ou prolongation de l’interruption de travail envoyée à la Caisse après l’expiration de l’interruption prescrite est sujette à un refus de paiement des indemnités journalières pendant la durée de l’interruption en question. En cas de prolongation du recrutement initial, l’assuré doit également envoyer la lettre dans les deux jours suivant la nouvelle prescription du médecin. Il appartient également au demandeur de prouver qu’il a accompli les formalités qui lui incombent.
Dans le cas présent, la CPAM a refusé de verser l’indemnité journalière de Linda X pour la période du 24 au 31 octobre 2012, car l’interruption n’a pas été atteinte avant le 14 novembre, bien après le délai de prescription. La CPAM pourrait donc légalement exclure le paiement des prestations dues à la réception de cet arrêt après la période de repos, rendant ainsi le contrôle impossible. La Cour de cassation a conclu qu’il ne s’agissait pas d’une mesure disproportionnée La sanction est, comme le prétend le tribunal de sécurité sociale.
En fait, un retard dans l’accomplissement des formalités peut entraîner un raccourcissement des jours indemnisés ou même la perte du droit de l’assuré à l’indemnité journalière. La Cour de cassation a déjà rappelé que l’assuré avait 2 jours pour envoyer son interruption de travail parce qu’on lui a refusé de payer l’indemnité journalière associée. Il s’agit d’une jurisprudence ancienne et cohérente. Cette décision montre un manque apparent de connaissance de la législation des assurés, ce qui peut parfois entraîner la perte de certains droits, même s’ils sont de bonne foi.
Le monopole de la CPAM sur l’allocation des indemnités journalières
Après le refus de la couverture primaire, l’employé avait fait appel de la caisse d’assurance maladie (CPAM) devant le tribunal de la sécurité sociale (TASS) afin de faire reconnaître les indemnités journalières. Le tribunal spécialisé a ensuite admis la réclamation de l’assuré en lui accordant la moitié du montant de l’indemnité due pour la période en question. TASS a estimé que l’article R.323-12 de la CSS, qui prévoyait la possibilité de refuser le paiement de l’indemnité journalière, ne devait pas s’appliquer car l’absence de travail avait atteint le fonds en retard et qu’il s’agissait d’une sanction disproportionnée au titre de l’article 6, paragraphe 1, de la convention. Commission européenne pour la protection des droits de l’homme et des libertés fondamentales (CEDH). La deuxième chambre civile de la cour de cassation a ensuite censuré le verdict parce que l’employé n’avait pas remis l’interruption de travail au caissier avant la fin de la pause de travail. Selon l’article R.323-12 de la loi sur la sécurité sociale (CSS) : « Le fonds a le droit de refuser de fournir des indemnités journalières pendant la période au cours de laquelle son contrôle a été rendu impossible ». La CPAM est donc parfaitement légitime de refuser le paiement des indemnités journalières correspondant à la période d’interruption du 24 au 31 octobre 2012, soit en raison de la non-réception du délai d’interruption, soit de sa réception au-delà de la fin du délai de prescription.
Il est également impossible pour TASS d’atténuer la sanction imposée par le fonds en réduisant la durée de la suppression de l’indemnité journalière. Dans En l’espèce, l’envoi tardif de l’absence de travail par Mme Linda X était suffisant pour indiquer que l’assuré n’avait pas fourni d’informations, ce qui a en fait entraîné le non-paiement des prestations en espèces de la compagnie d’assurance maladie.
En acquérant le pouvoir de modifier la sanction prévue dans le texte susmentionné, la Cour de sécurité sociale a donc commis un excédent de pouvoir et violé l’article R.323-12 de la loi sur la sécurité sociale. TASS ne pouvait en aucun cas déroger aux lois et règlements de sécurité sociale, qui relèvent de la politique publique. En ce sens, l’article 6-1 de la Convention européenne des droits de l’homme interdit strictement au juge de la sécurité sociale de décider « en équité » et donc de modérer une sanction imposée par une caisse d’assurance maladie primaire. Par conséquent, le juge ne doit pas remplacer la CPAM pour payer l’indemnité journalière en partie, et a violé l’article 6-1 de la CEDH. Le refus de verser des prestations en espèces de l’assurance maladie après le détachement tardif de l’absence de travail relève de la compétence exclusive de la caisse d’assurance maladie primaire, dans laquelle les tribunaux de sécurité sociale n’ont pas à intervenir.
